城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《下面是小编为大家整理的【医保办法】平山县城乡居民基本医疗保险实施办法,供大家参考。
城乡居民基本医疗
保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）和《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（石政发〔2016〕59号）等文件规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条 按照分级管理、风险调剂的原则，逐步建立覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）市级统筹制度。同时建立城乡居民大病保险和意外伤害保险。
第三条 城乡居民医保坚持以下原则：
（一）以收定支、收支平衡、略有结余；
（二）个人缴费与政府补助相结合；
（三）立足基本、保障公平、统筹兼顾；
（四）坚持可持续发展，筹资标准和保障水平与全县经济社会发展程度相适应。
（五）重点保障住院，兼顾门诊医疗。
第二章 实施范围及保障对象
第四条 本实施办法适用于本县行政区域内的下列保障对象：
（一）具有本县户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民。
（二）在本县长期居住，且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员，应依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可以按本县的有关规定自愿参加城乡居民医保，其未成年子女未在原籍参保的,也可参加本县城乡居民医保。
（三）在本县中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的中小学生。
第三章 参保登记
第五条 城乡居民医保实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期。自发文之日起至2016年12月25日为2017年集中办理参保登记和费用缴纳期限。以后每年城乡居民应在当年9月1日至12月25日参保缴费。凭户口本和身份证，农村户籍居民到所属的村委会办理参保登记；户籍在县城的非农村户籍人员、在县城长期居住的外来经商、务工人员及其未成年子女和中小学生，在桥东、桥西办事处办理参保登记；户籍在县城以外的非农村户籍人员和在县城外长期居住的外来经商、务工人员及其未成年子女和中小学生在当地乡镇政府办理参保登记。同一户口薄内符合参保条件的城乡居民，应以家庭为单位全部参保。
第六条 新迁入户籍的城乡居民，应在落户之日起3个月内到县城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费，从缴费之日起享受医保待遇。本县户籍的新生儿自出生之日起3个月内，由亲属到县城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费，从出生之日起享受医保待遇。
第七条 城乡居民办理医保登记及缴费后，个人信息发生变化的，应在县城乡居民医保经办机构办理医保信息变更。
第八条 五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等符合政府资助条件的城乡居民，办理参保登记时除按规定出示有关证件外，还应出示相关部门核发的相关证明材料。乡（镇）政府、桥东、桥西办事处、村委会应严格审核相关证件、材料，并在本辖区公示，接受群众监督。
第九条 参保城乡居民因参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、户籍迁移出本县等原因不再属于我县城乡居民医保参保范围的，应凭有关证明材料到县城乡居民医保经办机构注销其医保关系。在非待遇期注销的，退还其当年缴纳的医保费。
参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应到县城乡居民医保经办机构注销其医保关系。在非待遇期注销医保关系的，退还其当年缴纳的医保费。
第四章 基本医保基金的筹集
第十条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
2017年城乡居民个人缴费标准为：每人缴费180元。
各级政府补助资金标准及划拨，按中央、省、市有关规定执行。
第十一条 五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等个人应负担的基本医保费，由医疗救助基金给予补贴。
第五章 基本医保基金支付范围及标准
第十二条 基本医保基金支付范围：
（一）普通病门诊医疗费；
（二）门诊一般诊疗费；
（三）慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费；
（四）住院医疗费；
（五）分娩住院医疗费；
（六）大病保险和意外伤害保险的保险费。
第十三条 门诊医疗待遇：
(一)普通病门诊医疗费。参保城乡居民普通病门诊医疗费，按每人每年40元标准划入社会保障卡，包干使用。年度余额不计息，可结转使用，可继承。
普通病门诊包干资金，城乡居民应在本村卫生室或本乡镇卫生院就医使用。在桥东、桥西办事处参保的城乡居民，在平山镇卫生院就医使用。
(二)一般诊疗费。与县城乡居民医保经办机构签订协议的乡村两级医疗机构，执行药品零差率的实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性材料费）及药事服务成本费。基本医保基金的补助标准为：参保城乡居民门诊就医每人每天3元，按乡镇村参保人口统计，每人每年不超过5个门诊人次。按季度统计核实拨付。
(三)慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种医疗费。慢性病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例为60%；特殊病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例为80%（血友病除外）；危重抢救病种门诊医疗费，起付线、支付比例按照我县住院待遇执行。
慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种的具体管理办法按市人社部门规定执行。
（四）白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件的，在城乡居民医保经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的，每例限额支付500元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，每例限额支付1300元。
（五）特殊规定药品医疗费。特殊规定药品的数量、名称、年度支付限额、支付比例等按照河北省人力资源和社会保障厅有关文件规定执行。
第十四条 住院医疗费按以下办法支付：
（一）参保居民在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为100元，支付比例为90%；县域二级医疗机构每次起付线为400元，支付比例为80%。参保居民经县城乡居民医保经办机构备案在市域内县级医疗机构就医的，按此规定执行。
（二）参保居民在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为85%；二级医疗机构每次起付线为800元，支付比例为70%；市属三级医疗机构每次起付线为1000元，支付比例为65%；省属三级医疗机构每次起付线为1500元，支付比例为60%。参保居民经县城乡居民医保经办机构备案到市区医疗机构就医的，按此规定执行。
（三）经县城乡居民医保经办机构备案，转往省内市域外协议医疗机构就医的，起付线和支付比例按在本市市区医疗机构就医标准执行。转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为3000元，支付比例为45%。
（四）未在县城乡居民医保经办机构办理备案手续，转往县域外医保协议医疗机构就医，起付线为4000元，支付比例为30%，自付部分医疗费不计入大病保险；转往县域外非医保协议医疗机构就医的，发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。
（五）未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。
第十五条 政策范围内分娩住院待遇：
（一）自然分娩的限额500元；
（二）剖宫产的限额1000元。
第十六条 参保城乡居民连续参保缴纳医保费的年限与住院医疗费、特殊病病种门诊的支付比例挂钩。从参保缴费的第二年起，每增加一个缴费年度，支付比例增加1个百分点。2017年以前有此政策规定的，最高不超过8个百分点；2017年及以后连续参保缴费的，最高不超过8个百分点。城乡居民基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过95%。
第十七条 参保城乡居民，使用甲类药品、甲类诊疗服务项目医疗费按规定的个人及医保基金负担比例支付；使用乙类药品个人应先自付10%，其余90%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。使用乙类诊疗服务项目，个人应先自付15%（肾透析5%），其余85%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。
第十八条 参保城乡居民使用河北省规定另收费用的一次性物品（丙类除外），个人应先自付30%，其余70%按规定的个人和医保基金负担比例支付；有支付限额的，超限额部分基本医保基金不予支付。
第十九条 基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元。
第二十条 纳入城乡居民基本医保报销范围的费用是指符合基本医保有关规定的费用。基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录按照河北省有关规定执行。
第二十一条 基本医保基金不予支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三方负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；
（五）服刑期间的；
（六）国家规定的其他费用。
第二十二条 参保城乡居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。
第六章 医疗服务与就医管理
第二十三条 城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，实行协议管理。
第二十四条 县域内医疗机构应向县城乡居民医保经办机构提出承办城乡居民医保医疗服务申请，县城乡居民医保经办机构应将符合条件的医疗机构纳入医保协议管理，签订协议后报县人力资源和社会保障局备案。
县城乡居民医保经办机构与医疗机构之间应签订医疗服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反服务协议规定的，由违约方承担相应责任。
第二十五条 协议医疗机构应当成立相应的管理机构，建立和健全内部医疗服务管理制度，配备专（兼）职管理人员，做好医疗服务内部管理工作。
第二十六条 协议医疗机构提供医疗服务，应当认真核对患者身份和社会保障卡信息；严格执行城乡居民医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；严格执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。
第二十七条 县城乡居民医保经办机构应建立协议医疗机构及其医师信息、医疗服务监管系统，实行智能化、精细化管理，对医疗机构及其医师提供的医疗服务进行审核、监管。
第二十八条 参保城乡居民应凭社会保障卡及相关证件到协议医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核验。
第二十九条 协议医疗机构收治因意外伤害住院的城乡居民，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，3个工作日内报商业保险机构备案。在本县以外因意外伤害住院的，由本人或亲属于5个工作日内报商业保险机构备案。
第三十条 参保城乡居民转往县域外协议医疗机构，原则上由县城乡居民医保经办机构规定的最高级别协议医疗机构出具手续，报县城乡居民医保经办机构备案。转往省外就医，限定在三级医保协议医疗机构。
第三十一条 参保城乡居民年度内转外就医复诊的，可持第一次转诊转院相关资料到县城乡居民医保经办机构办理备案手续。
第三十二条 城乡居民医保不办理常驻外地就医。
第七章 医疗费用结算及报销
第三十三条 参保城乡居民在县域内协议医疗机构发生的医疗费，应个人负担的部分，由个人直接与协议医疗机构结算；应医保基金负担的部分，由县城乡居民医保经办机构与协议医疗机构结算。
第三十四条 参保城乡居民在本市非参保地协议医疗机构的住院医疗费，应个人负担的部分，由个人直接与协议医疗机构结算；应医保基金负担的部分，由协议医疗机构记账。记账的医疗费，由就医地城乡居民医保经办机构负责结算，市级城乡居民医保经办机构组织清算。
第三十五条 参保城乡居民在市外开通异地就医直接结算的协议医疗机构就医，按照国家、省有关规定结算医疗费。
参保城乡居民在市外未实行异地就医直接结算的医疗机构就医，先由个人全额垫付医疗费，在诊治终结后六个月内，由城乡居民个人，凭相关资料，向县城乡居民医保经办机构申请报销。
第三十六条 参保城乡居民跨年度住院的，按出院结算日期确定本次住院所在年度。
第三十七条 县城乡居民医保经办机构在总额控制的基础上，可采用均值结算、病种结算、床日费用结算、人头结算等复合式结算办法，定时与协议医疗机构结算医疗费，具体结算办法由县城乡居民医保经办机构制定，报市城乡居民医保经办机构备案。
第三十八条 城乡居民医保实行信息化、网络化管理，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡协议医疗机构的计算机网络，使用社会保障卡即时结算医疗费；协议医疗机构要完善医疗服务计算机网络及信息管理系统，实现在全市范围使用社会保障卡就医。
第三十九条 协议医疗机构应通过医疗保险计算机网络及时向城乡居民医保经办机构传输城乡居民就医信息。城乡居民医保经办机构应将核准医疗费的95%拨付给协议医疗机构，其余5%留作医疗服务协议保证金，视考核情况再予拨付。
第四十条 参保城乡居民出院结算时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。否则，医保基金不予支付。如有争议，报同级城乡居民医保经办机构处理。
第四十一条 参保城乡居民向城乡居民医保经办机构申报的医疗费，由城乡居民医保经办机构按规定审核，核准报销的医疗费拨付给参保人。
第八章 基金管理
第四十二条 城乡居民医保实行市、县（市）分级管理，基金调剂制度。全市统收统支时间，按河北省统一规定执行。
第四十三条 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基本医保基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
第四十四条 由村委会统一收取的城乡居民个人应缴医保费，按照规定时限统一上缴当地乡（镇）财政所账户，由财政所账户转入基金收入户。
第九章 部门职责
第四十五条 城乡居民医保由县人力资源和社会保障局主管，负责城乡居民医保政策、规定的贯彻落实；负责城乡居民医保政策和规定执行情况的监督、检查和考核。
第四十六条 城乡居民医保由县城乡居民医保经办机构负责指导参保登记，基金的筹集、支付和管理等经办工作。
县城乡居民医保经办机构负责对各乡镇村及协议医疗机构的筹资和补偿工作的指导、培训、评估、稽查。
第四十七条 县财政局负责城乡居民医保基金的监管，负责按国家、河北省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付，负责向县城乡居民医保经办机构划拨基本医保医疗费结算资金。
第四十八条 县卫生计生局负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作。
第四十九条 县审计局按计划对全县城乡居民医保基金实施审计。
第五十条 县教育局、工商局负责向中小学生和外来务工、经商人员宣传城乡居民医保政策和督促参保、缴费。
第五十一条 县民政局、扶贫和农业开发办等部门负责按照省人社厅、省民政厅、省财政厅、省卫计委、省扶贫办《印发〈关于提高贫困人口医疗救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）〉实施细则的通知》（冀人社发〔2016〕47号）有关规定做好低收入家庭认定工作，核发五保供养和低保对象证件，并向县城乡居民医保经办机构提供相关资料，做好医疗救助和城乡居民医保的衔接工作。
第五十二条 残联负责丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发；向县城乡居民医保经办机构提供一级和二级残疾人员名单等。
第五十三条 县公安局负责向各乡镇政府、桥东、桥西办事处提供各乡镇村及非农村户籍人员名单。
第五十四条 县发改、食品药品监督等部门，按照各自的职责范围，做好有关工作。
第五十五条 县政府统一负责城乡居民参保组织工作。
第五十六条 各乡镇政府、街道办事处负责本辖区城乡居民医保的参保组织、基金征缴和政策宣传工作；乡（镇）财政所要以村、街道为单位，按乡镇(街道)、村、组、户列序核实城乡居民医保信息、开具行政事业单位资金往来结算票据、收缴医保费，一户一票，按规定上缴至县城乡居民医保基金收入专户。
第五十七条 各乡镇政府、桥东桥西办事处负责以村、组、户列序，以家庭为单位办理参保登记、采集医保信息、开具收款收据、收缴基本医保费，按规定上缴至县城乡居民医保收入专户。
第五十八条 乡镇卫生院受县城乡居民医保经办机构委托，负责本辖区村卫生室的医保管理、城乡居民有关病种认定材料的收集和上报等工作。
第五十九条 协议医疗机构主要职责是按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合县城乡居民医保经办机构监督检查等工作。
第十章 监督考核
第六十条 县政府将乡（镇）政府，街道办事处城乡居民参保工作纳入年度目标考评。各乡镇政府、桥东、桥西办事处要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保参保率达到95%以上。
第六十一条 人社部门，应会同卫生、发改、食品药品监督等有关部门加强对协议医疗机构的监督检查。对违反规定的，责令限期整改、通报批评、情节严重的终止协议。
第六十二条 县城乡居民医保经办机构应对协议医疗机构医疗服务情况进行检查和考核。
第六十三条 县城乡居民医保经办机构应及时向县人社局、财政局报送基本医保基金的收支情况，并定期向社会公布，接受监督。
第十一章 法律责任
第六十四条 城乡居民医保经办机构、协议医疗机构、参保个人等违反《中华人民共和国社会保险法》《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)的，按照有关规定处理。
第十二章 附则
第六十五条 在城乡居民基本医保基础上，建立城乡居民大病保险、意外伤害保险，其保险费按规定标准从基本医保基金中提取，可以由商业保险公司承办。城乡居民大病保险、意外伤害保险试行办法见附件。
第六十六条 具有支付限额的诊疗项目、特殊规定药品、病种、一次性物品，超过限额部分医疗费，城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民意外伤害保险均不予支付。
第六十七条 参保城乡居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
第六十八条 本实施办法由平山县人力资源和社会保障局负责解释，自2017年1月1日起实施。本实施办法执行之日起，原城镇居民基本医疗保险有关文件、原新型农村合作医疗有关文件停止执行。
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