通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法为进一步完善城镇基本医疗保险制度，规范管理，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)下面是小编为大家整理的【医保办法】通化市人民政府关于印发城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（完整）,供大家参考。
通化市城镇基本医疗保险
市级统筹实施办法
为进一步完善城镇基本医疗保险制度，规范管理，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于建立城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹的试点意见》(吉政办发〔2009〕80号)和《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》(吉政办发〔2009〕81号)精神，结合我市实际，制定本办法。
一、目标和原则
(一)任务目标。
建立全市统一的城镇基本医疗保障体系，增强医疗保险基金调节共济能力和抗风险能力，增强医疗保险制度的公平性。
(二)基本原则。
城镇基本医疗保险按照“统一参保政策，统一缴费标准，统一待遇水平，统一管理方式”的原则，实行市级统筹，分级管理，定额调剂。
二、统筹项目和范围
(一)统筹项目。
市级统筹包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险。
(二)统筹范围。
1.通化市行政区域内所有用人单位，包括企业(各类企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应依照本办法参加职工基本医疗保险。
2.凡具有城镇非农业户口，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民应依照本办法参加城镇居民基本医疗保险。
三、缴费标准
(一)城镇职工基本医疗保险。
1.缴费基数：开展城镇职工基本医疗保险的县(市、区)，用人单位以上年度全市在岗职工平均工资总额为缴费基数；个人按上年度本人月平均工资为缴费基数。
市本级参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，以单位职工上年度工资总额为缴费基数；个人按上年度本人月平均工资为缴费基数。低于上年度在岗职工平均工资和无法认定的，以上年度在岗职工平均工资为缴费基数；用人单位职工工资总额超过上年度在岗职工平均工资3倍以上部分不做缴费基数。
2.缴费费率：参加城镇职工基本医疗保险，实行统账结合模式，单位缴费费率为6%，个人缴费费率为2%；单建统筹的参保单位，单位缴费费率为4.2%；灵活就业人员参保，个人按上年度全市在岗职工平均工资的4.2%缴费。
3.缴费年限：城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年、女满25年。其中，实施城镇职工基本医疗保险制度以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限。实施城镇职工基本医疗保险制度后，缴费年限从参保缴费之日起开始计算。参保人员实际累计缴费年限最低为15年。达到国家规定退休年龄并在本单位办理退休手续的参保人员，符合上述条件，可享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足和实际缴费年限累计不满15年的，按退休前一年缴费基数的8%，分别由参保单位和个人一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。
实行市级统筹前，设有退养比的参保单位，原退养比继续保留。市级统筹后办理退休的参保人员按上述缴费年限规定执行。
建立城镇职工基本医疗保险制度后，按规定应参保而未参保的单位，在申办参保时，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的有关规定执行。
新参保单位缴费后设立3个月住院待遇等待期，等待期内发生的住院医疗费统筹基金不予支付，等待期满后方可享受住院医疗保险待遇。
4.参保单位应当及时足额缴纳医疗保险费。参保单位未按规定缴纳医疗保险费的，自接到催缴通知单后五日内补缴所欠医疗保险费。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴次月起，按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入医保基金。
(二)城镇居民基本医疗保险。
实行市级统筹后，参加城镇居民基本医疗保险，成年人每人每年缴费标准280元，其中个人缴费160元；学生和少年儿童，每人每年缴费标准140元，其中个人缴费20元。
(三)大额医疗费用补充保险。
1.参加城镇职工基本医疗保险的职工按每人每年100元的标准，由参保单位代收代缴，每年3月末前一次性缴纳；灵活就业人员应在每年第一季度前，由参保人员到医保经办机构，一次性缴纳本年度医疗保险费和100元大额补充医疗保险费。
2.适时开展城镇居民大额补充医疗保险费。按《吉林省人力资源和社会保障厅等部门关于印发2010年城镇居民基本医疗保险相关政策调整的通知》(吉人社联字〔2010〕31号)规定，城镇居民按每人每年60元的标准(不含在校学生和少年儿童)，由居民参保缴费(续保)时一并缴纳本年度大额补充医疗保险费。
四、待遇支付水平
(一)医疗保险待遇。
参加城镇职工基本医疗保险，享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇；参加城镇居民基本医疗保险，享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的基本医疗保险待遇。
(二)待遇支付标准。
1.城镇职工基本医疗保险。
(1)个人账户划入办法。
参加城镇职工基本医疗保险，缴纳的医疗保险费按以下办法划入个人账户：在职职工45周岁(含45周岁)以下按本人缴费基数的2.6%比例、45周岁以上按本人缴费基数的2.9%的比例划入个人账户(均含个人缴纳的2%)；退休人员按本人退休费的3.2%划入个人账户。
(2)统筹基金支付标准。
①起付标准：在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构就诊的参保职工，住院起付标准分别为300元、500元、700元。经批准转外就医的，住院起付标准为900元。
②支付比例：在职职工住院起付标准以上至10000元(含10000元)住院医疗费用，统筹基金支付75%；10001元以上至最高支付限额以内住院医疗费用统筹基金支付85%。退休人员统筹基金支付比例提高2个百分点；在社区级医疗服务机构发生的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点。
③乙类药品、支付部分费用的诊疗项目个人先自付10%；经批准转院发生的医疗费用个人负担比例提高10%。
④患有特殊慢性疾病和部分慢性病门诊治疗发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，支付比例统一为80%。
⑤职工基本医疗保险最高支付限额。
城镇职工基本医疗保险最高支付限额是指在一个参保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由统筹基金按规定实际支付额。最高支付限额为50000元。今后根据基金运行情况和经济社会发展状况适当调整。
2.城镇居民基本医疗保险。
(1)起付标准。
在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构就诊的参保居民，住院起付标准分别为300元、500元、700元。经批准转外就医的，住院起付标准为900元。
参保学生和少年儿童的住院医疗费，不分医院级别起付标准为300元；在校发生的意外伤害门诊医疗费，不分医院级别起付标准为100元。
(2)支付比例。
参保居民住院医疗费统筹基金支付比例：在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元(含10000元)，统筹基金支付比例分别为65%、55%、45%；10001元以上至最高支付限额以内医疗费用，统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%。患有特殊慢性疾病的参保居民发生的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按社区级、县(市、区)级、市级医疗机构支付比例为70%、60%、50%。
参保学生和少年儿童住院医疗费支付比例：在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例分别为80%、70%、60%；10001元以上至最高支付限额医疗费用，支付比例分别为90%、80%、70%。患有特殊慢性疾病的参保学生发生的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按社区级、县(市、区)级、市级医疗机构支付比例为85%、75%、65%。
参保学生在校期间发生的意外伤害门诊医疗费，起付标准以上统筹基金支付比例为75%。
(3)乙类药品、支付部分费用的诊疗项目个人先自付10%；经批准转院发生的医疗费用个人负担比例提高10%。
(4)建立城镇居民社区门诊统筹。
统筹范围：参保居民患有系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏病及综合症、精神分裂症、癫痫享受门诊统筹待遇。
统筹方式：建立门诊统筹基金，不建立个人账户。
筹资标准：每年按人均40元标准，从城镇居民医疗保险费中提取。
支付标准：享受社区门诊统筹待遇的参保居民，患有统筹范围内的慢性疾病在社区医疗卫生机构就医的，年度内发生符合基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费用，统筹基金按30%的比例支付。
医疗服务管理：将符合标准的社区卫生服务机构纳入居民社区门诊统筹定点范围，参保居民在定点社区医疗机构持社会保障卡就医。承担社区门诊统筹定点的医疗服务机构按全省统一的基本医疗、工伤、生育保险药品目录和诊疗项目目录为参保居民提供及时、有效的医疗服务。
(5)城镇居民基本医疗保险最高支付限额。
城镇居民基本医疗保险最高支付限额是指参保居民在一个医疗待遇期限内发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额为4.5万元，参保学生和儿童为8万元。参保学生在校期间发生的意外伤害门诊医疗费最高支付限额为5000元。享受社区门诊统筹待遇的参保居民，最高支付限额为3000元。
3.大额医疗费用补充保险。
(1)参加大额医疗费用补充保险的城镇职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院和门诊大病医疗费，基本医疗保险最高支付限额以上部分，按85%比例支付，最高支付限额15万元。
(2)适时开展城镇居民大额医疗费用补充保险。参加大额医疗费用补充保险的城镇居民，在一个医疗待遇期限内发生的符合基本医疗保险住院和门诊大病医疗费总额，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，按80%比例支付，最高支付限额5.5万元。
五、管理服务方式
(一)参保管理。
1.城镇职工基本医疗保险参保登记、变更和注销，按照《社会保险登记管理暂行办法》(劳动保障部令第1号)规定执行。城镇居民参保按相关规定执行。
2.市级统筹范围内流动就业人员医保关系，可随就业地点转移接续；跨统筹地区转移接续，按照《吉林省人力资源和社会保障厅等部门关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续(暂行)办法的通知》(吉人社联字〔2010〕57号)规定执行。
(二)基金管理。
1.建立调剂金管理使用制度。
城镇基本医疗保险实行市级统筹后，建立市级风险调剂金制度(以下简称调剂金)。调剂金按市本级及各县(市、区)医疗保险费征缴计划的10%提取，每季度第1个月10日前，将所提取的上季度调剂金上缴到市财政局医疗保险调剂金专户。
市本级及各县(市、区)统筹基金不足支付时，使用市级调剂金进行调剂。坚持“先缴后调，不缴不调，有限调剂”的原则。即完成年度征缴计划并严格执行待遇标准的市本级及各县(市、区)，当年基金超支部分，先使用累计结余基金，用完后仍存在缺口的，使用调剂金最高限额不超过上缴调剂金的2倍。调剂后仍有缺口部分，由同级财政补足。对未完成年度征缴计划或扩大医保待遇支付范围，当年基金超支部分，市级调剂金不予调剂。
2.完善基金的监督内控机制。
成立由市及各县(市、区)人社局、财政等相关部门组成的医保基金管理组织，负责收支情况的监督与管理，建立健全各项规章制度和内部控制制度，严格执行“收支两条线”，确保基本医疗保险基金保值增值和安全运行。
3.建立防范欺诈的长效机制。
各级医疗保险经办机构对定点医疗机构和药店采取网络监控、日常检查、突击抽查与定期检查等方式，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理，建立考核评价制度；规范参保人员的就医购药行为，建立检查处理机制，依法对违规违法行为进行处理，形成长效、常态防欺诈机制。
(三)医疗服务管理。
1.“三个目录”管理。
城镇职工、居民基本医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》(简称“三个目录”)规定的范围和标准执行。
2.“两定”单位管理。
(1)全市定点医疗机构、定点零售药店(简称“两定”单位)的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。
(2)医疗保险经办机构根据区域分布情况与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订医疗服务协议，实行全市统一的医疗服务协议文本，明确双方的责任、权利和义务，对“两定”单位实行协议管理。
(3)对“两定”单位违反协议规定的，按协议规定执行。
3.医疗费用结算管理。
(1)参保人员可持社会保障卡，在全市范围内选择任何一所定点医疗机构和定点药店就医购药。
(2)确定全市统一的各级别定点医疗机构结算标准。按“总量控制、定额结算、病种结算”等综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。
(3)参保人员就医发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人负担的部分由定点医疗机构收取。统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
(4)对异地就医人员的医疗费用结算管理，按《吉林省人力资源和社会保障厅、吉林省财政厅转发人社部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(吉人社联字〔2010〕50号)规定执行。
(四)经办管理。
1.实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，市级负责对县(市、区)业务指导和监督检查。
2.全市统一经办业务流程。规范经办业务管理制度，统一使用医疗保险账、表、卡，实现县(市、区)医疗保险网络信息管理系统全市联网。实行统一的计算机管理操作系统，医疗保险数据统一存放市人社局信息中心管理。
3.医疗保险经办机构要建立健全各项规章制度和监督机制，加大监督稽核力度，提高医疗保险管理水平和服务质量，确保医疗保险基金运行安全。
六、有关要求
(一)组织领导。
各级政府要高度重视，充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性，要把这项工作做为推动医疗保险制度建设的重点来抓，将这一工作列入重要工作日程，成立专门机构组织实施，层层落实目标责任制。
(二)部门职责。
成立由人社、财政、审计、卫生、民政、教育、残联等部门组成的医疗保险市级统筹领导小组，负责协调基本医疗保险市级统筹工作。
1.人力资源和社会保障部门是市级统筹的主管部门，负责基本医疗保险市级统筹政策制定、组织实施和监督管理。
2.财政部门要加强对调剂金的监管，完善基金财政专户管理，及时向经办机构拨付医疗保险基金。
3.审计部门要依法实施医疗保险基金审计，监督医疗保险基金安全运营，并查处违规行为。
4.卫生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。
5.民政部门负责城镇低保对象的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。
6.教育部门要督促高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。
7.残联负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城镇残疾人员参保。
(三)组织实施。
各县(市、区)政府、市政府有关部门要加大宣传力度，周密安排，精心组织，积极推进。市政府将基本医疗保险市级统筹工作，纳入对各县(市、区)政府工作目标责任制考核范围，每年对基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予表彰，因工作不力，影响基金收支平衡的要实行行政问责，确保基本医疗保险市级统筹顺利进行。
本办法自2011年1月1日起实施。
由市人力资源和社会保障局、市财政局制定《通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》，并组织实施。
本办法与原有关政策相抵触的按本办法执行。