南和县2015年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案按照《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和市卫生局有关工作要求，结合我县工作实际，突出医疗保障水平和能力的提升，切实减轻参合群众看下面是小编为大家整理的【卫生方案】南和县2015年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（全文完整）,供大家参考。
南和县2015年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
按照《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和市卫生局有关工作要求，结合我县工作实际，突出医疗保障水平和能力的提升，切实减轻参合群众看病就医负担，研究制定本方案。
一、基本模式
采取门诊统筹、住院统筹和大病商业保险相结合模式。其中，门诊统筹包括一般门诊统筹、特殊病种大额门诊统筹两部分；住院统筹包括一般住院统筹、重大疾病医疗救治统筹、正常产住院分娩统筹三部分；大病商业保险统筹根据市卫生局统一安排，用于向商业保险公司购买有关补偿服务。
二、基金筹集
2015年度筹资标准为参合农村居民每人490元。其中，居民个人缴费110元，中央、省、市、县四级财政共补助380元。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按参合农村居民80元/人标准提取，特殊病种大额门诊统筹基金按参合农村居民20元/人标准提取。
（二）一般诊疗费
一般诊疗费按参合居民20元/人标准提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。
（三）风险基金
原则上累计提取额不低于当年筹资总额的10%。若累积提取的风险基金未达到筹资总额的10%，从统筹基金中提取补充。
（四）住院统筹基金
住院统筹基金按当年筹资总额扣减门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
（五）大病保险基金
按参合居民30元/人标准提取，原则上从当年筹集的资金中划转，不再向参合群众收取。
四、医药费用补偿
（一）门诊补偿
1、一般门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例为100％。每位参合农村居民年封顶线80元，家庭成员可共享共用，当年结余不结转到下一年。一般门诊费补偿推行“一卡通”，参合农民持卡可在全县范围内乡镇卫生院和定点村卫生所刷卡就诊，定点医疗机构当场为参合农民垫付应补偿的医药费用。各乡镇卫生院负责本院和辖区内村级定点门诊统筹基金的监督管理。建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假套取新农合基金现象发生。
2、特殊病种大额门诊统筹补偿仅用于对恶性肿瘤（放、化疗）、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭透析期、高血压病（有心、脑、肾、眼底并发症之一）、慢性肺气肿、股骨头坏死（影响肢体功能）、血友病、脑血管病后遗症、慢性中及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重的肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、精神分裂症、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、癫痫等20种特殊疾病的门诊检查费、药费和治疗费给予补偿。
申请特殊病种大额门诊医药费用补偿的参合群众，个人需要先填写书面申请，持二级以上医院住院手续，经县慢性病鉴定小组出具诊断证明，报县新农合管理中心审核确认后登记备案。无住院手续的，患者需在县医院自费检查后认定。报销时，参合患者凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。特殊病种大额门诊补偿，起付线为100元，补偿比例为60%，封顶线为5000元。同时，对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等特殊疾病患者，大额门诊医药费用可比照住院病人补偿办法予以补偿。
（二）住院补偿
1、一般住院费用补偿的起付线、补偿比例为：一级医院（乡级医院）是100元和90%；二级医院（县级医院）是300元和85%；三级医院（市级医院）为1500元和65%；四级及以上医院（省级及其它）为2500元和55%。一般住院补偿实行最高封顶线为每人15万元，全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
需要说明：（1）同一参合农村居民因不同疾病再次住院的，应再次扣除起付线；终末期肾病、恶性肿瘤、红斑狼疮、再生障碍性贫血等特殊病种需多次住院连续治疗的，当年从第2次住院起不再扣除起付线。
（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（3）参合农村居民可以自主选择县内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县新农合管理中心备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应当及时通知县新农合管理中心，并在7日内补办相关手续。未经审批同意擅自转往县外县级以上医疗机构住院的，年底根据资金使用情况予以报销，报销比例对应下降10-15%。无转院证明，在县外县级及县级以下医疗机构住院治疗的，不予报销。所住医院必须是能提供财政监制发票的非营利性医院。
（4）参合人员因务工、经商、上学或在外地居住时患病需住院治疗的，报销时应提供单位、街道、工商、公安或学校等相关证明，就诊发生的医疗费用按我县新农合规定补偿。
（5）当年度出生的计划内新生儿，出生时不在缴费时限内，随其父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至1人最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，也不统计为当年新参合人数，各级财政不追加补助资金。
（6）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（7）在市中医院住院和因传染病在市二院住院病例，参照县级起付线、市级补偿比例补偿。
（8）意外伤住院补偿：参合农民在生产和生活中造成的意外伤害及由于伤害所发生的后期治疗费用，相关法律、法规规定应由第三方负责医药费用的不予核销，无第三方负责的，填写《南和县新农合意外伤害住院费用补偿申请表》，经公示无异议后，予以报销。对于出具虚假证明、患者弄虚作假套取新农合基金的，将依法追究相关责任人的法律责任。意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
不予补偿的意外伤害项目：
①经有关部门认定有责任方赔偿的交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故造成的参合人的伤害；
②在国有、集体、私营企业、事业单位或属雇工、承包、承建劳动过程中造成的身体伤害且有责任方赔偿；
③打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、邻里纠纷、家庭暴力、其他民事纠纷等故意行为所造成的伤害；
④本人违法犯罪行为所致的自身伤害。
2、重大疾病医疗救治是指对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的实施方案执行。
重大疾病病人就诊必须填写《河北省重大疾病救治审批表》，并经县新农合管理中心审核批准。
3、县外住院设置最低保障线，可报费用超过起付线，补偿金额不足300元，按照最低300元补偿。
4、正常产住院分娩补助是对实行计划内正常产住院分娩进行定额补助，在国家住院分娩补助项目补助的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助。
5、报销手续及报销时限
报销手续：县内医疗机构及县外部分医疗机构实行出院即报，患者出院时直接办理报销手续；患者在未开展出院即报医疗机构住院治疗的，出院后凭住院发票、诊断证明、病历复印件、费用汇总清单、转诊转院证明和医疗卡，到县新农合管理中心办理报销手续。
报销时限：县内住院患者应在出院两周之内办理核销手续；县外住院患者要求在出院两个月内持相关材料办理报销手续；12月份住院的应在出院后30日内提交相关资料。逾期不予报销。
跨年度住院的患者，计入下一年度，执行下一年度补偿标准。
6、补偿金额核算公式：补偿金额＝（住院总费用－不能报销的药费和检查费－超标床位费-起付线）×补偿比例
7、《合作医疗卡》由参合人员保管，不得赠送、转借和涂改；如有遗失或损坏，须持户口簿或身份证、缴费收据到县合管中心申请补发。补发医疗卡须缴纳工本费。
（三）二次补偿
若当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。
（四）新农合大病保险补偿
新农合大病保险即提取部分新农合基金用于向商业保险公司购买补偿服务。主要用于经新农合正常补偿后自负费用较大的参合患者。具体补偿程序及补偿办法按市卫生局有关文件执行。
五、药品补偿目录及标准
《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。中医药（含中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）项目的补偿比例提高2个百分点。基本药物和中药不得重复提高补偿比例，可按最高补偿比例执行。
本方案自2015年1月1日起实施。